Radyoloji

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ

Periferik damar hastalıkları orta ileri yaş hastalığıdır. Toplumumuzda yaşam beklentisinin giderek artmasıyla damar hastalıklarında artış mevcuttur. Anjiyografi vasküler (damarsal) yapıların görüntülenmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Kateter, balon ve stentlerdeki gelişimi ile vasküler ve nonvasküler birçok hastalığın tedavisi anjiyografik yöntemlerle mümkündür.

Bu amaçla ÖZEL GAZİ HASTANESİ olarak periferik damar hastalıklarının endovasküler yolla tedavisi hizmetini Egeliler’in hizmetine sunmayı hedefledik. Hastanemizde son teknoloji DSA ile invazif ve renkli Doppler ultrasonogarfi ile noninvaziv yöntemle periferik vasküler yapıların tanı ve tedavisi yapılmaktadır. Tüm periferik vasküler yapıların (artriyel ve venöz) anjiyografisi ve renkli Doppler ultrasonografisi yapılmaktadır. Ayrıca USG veya BT eşliğinde solid organların biyopsileri, kist aspirasyonu apselerin direnajı yapılmaktadır.

TANISAL ANJİYOGRAFİK İNCELEMELER

  • Selektif dört damar serebral anjiyografi
  • Arkus karotis ve selektif karotid anjiyografi
  • Torasik aorta ve abdomial aortagrafi
  • Pulmoner anjiyografi
  • Üst ve alt ekstermite arteriografi
  • Üst ve alt ekstremite venografi
  • Renal anjiyogafi
  • Çöliak trunkus ve mezenterik arter anjiyografi
  • Portografi
  • Superior ve inferior vena cavagrafi
  • Hemodializ fistülografi
  • Kolanjiyografi

GİRİŞİMSEL ANJİYOGRAFİK İŞLEMLER

1 – Karotis PTA ve stent implantasyonu:

Karotid arterin bifurkasyonundan başlayıp internal karotise uzanan aterosklerotik plaklardan kopan ateromplakları ve oklüzyonlar inmelerin en büyük nedenlerinden biridir. Semptomatik olgularda (geçirilmiş serebral infakt, TİA, amorosis fugas) internal karotid arterdeki %50 ve üzeri darlıklarda ve nonsemptomatikolgularda %80 ve üzeri darlıklarda endarterektomi veya endovasküler yolla tedavi endikasyonu mevcuttur. Olguların büyük bölümü karotid endarterektomiyolu ile tedavi edilse de aşağıdaki olgularda karotid stentleme endikasyonu vardır.

  • Rekürren karotid stenoz
  • Kontralateral karotiste total oklüzyon
  • Yüksek servikal internal karotid arter
  • Servikal radioterapi
  • Subclaviküler ana karotid stenozu
  • Stabil angina
  • Pulmoner hastalık

Serebral koruyucu sistemlerin gelişmesiyle Karotid arter darlıklarının perkütan translüminal anjiyoplasti (PTA) ve stent implantasyonu daha güvenilir şekilde yapılmaktadır. Major infakt oranı %1.6 minör infakt %2.6 oranı ile endarterektomi ile kıyaslanabilir komplikasyon oranı mevcuttur.

İşlem esnasında oluşabilecek embolilerden koruyucu filtreler
 
Self ekspandbıl stent
 
 
Sol internal karotid arterde stent anjiyoplasti ve sonrası

2 – Subklavian, brakiosefalik arterlerin stenozu, anjiyoplasti ve stent implantasyonu

Subklaian ve brakiosefalik arter darlıklarının PTA – stent implantasyonu yolu ile tedavisi başarı şansı yüksek ve komplikasyonu azdır. Subklavian arterin vertebral arter proksimalindeki darlıkları vertebral arterde ters yönde akıma neden olur (subklavian steal sendromu). Darlık düzeyinin tedavisi ile vertebral arterdeki akım normale dönmektedir. Takayashu hastalığı özellikle arkus aortanın dallarının proksimalinde stenoz ve oklüzyonlarda seyreden vaskülittir ve endovasküler yolla tedavisi başarılı sonuçlar alınmaktadır.

3 – Renal arter darlığının endovasküler yolla tedavisi.

Tüm hipertasiyonlu olguların %1-5’inde, 65 yaş üzeri hipertansiyonlu olguların %6.8’de ve malign hipertansiyon nedeniyle hastaneye yatan olguların %5-40’da renal arterde stenoz mevcuttur. Aşağıdaki klinik durumlarda renal arter darlığına sekonder hipertansiyondan şüphelenmeliyiz

  • Kontrol edilemeyen hipertansiyon
  • ACE inhibitörleri ile renal disfonksiyonda artış
  • Nedeni bilinmeyen hafif dereceli renal yetmezlik
  • Böbrek boyutlarında farklılık
  • Periferik ve koroner damar hastalığı varlığı

Renal arter stenozunda olupta tedavi edilmeyen olguların her yıl ‘nunda total oklüzyon gelişmektedir. Bu olgularda5 yıllık mortalite %45’tir. %46’sında renal fonksiyonda bozulma (Kreatininde artış) gelişmektedir.

Renal arter darlığında altın standart renal anjiyografidir. Noninvaziv tanı yöntemlerinde konsensus yoktur. Bunlar renal renkliDoppler USG, kaptopril sintigrafi, renal arter BT anjiyografi ve renal arter MR anjiyografidir. Seçim deneyime göre yapılmalıdır

Renal arter darlığının endovasküler yolla tedavi edilmesiyle renal yetmezlik önlenir, kardiovasküler zarar azaltılır, hipertansiyonun kontrolüne yardımcı olunur hatta fibromüsküler hipertrofiye sekonder renal arter darlığında hipertansiyon tümüyle tedavi edilebilir.

Sol renal arterde izlenen  %80 oranındaki  darlığının anjiyoplasti ile tedavisi.

4 – Mezenterik arter sendromu

Çöliak trunkus ve mezenterik arter stenozlarına sekonder gelişen mezenterik iskeminin tedavisi endovasküler yolla başarılı şekilde yapılmaktadır. Barsakları sulayan mezenterik arterlerde ve çöliak trunkusta yaygın kolleteral vasküler yapılar mevcuttur. Klinik ancak iki damarın anlamlı stenozunda ortaya çıkar. Tanıda renkli doppler USG’nin yeri vardır. Ancak bu hastalarda çoğunlukla barsak yapılarında yaygın gaz distansiyonu nedeniyle değerlendirme suboptimal olabilir. Bu nedenle Klinik kuvvetli şüphe halinde mezenterik anjiyografi istenmelidir. Mezenterik arterin proksimalindeki stenozlara PTA ve stent implantasyonunda komplikasyon oranı cerrahiye göre oldukça düşüktür.

5 – Aorta-iliak stenoz ve oklüzyonlarında, distal aorta darlıklarında perkütan yolla tedavisi.

Günümüzde aorta iliak arter stenooklüziv hastalıklarınıntedavisinde endovasküler seçenek giderek daha fazla rol oynamaktadır. Aortailiak stenooklüziv hastalıklarda gerçek kontraendikasyon tüm iliak arteri tutan oklüzyon ve ana femoral arter oklüzyonudur. Diğer tüm durumlarda PTA ve stent yapılabilir. Aort distali ve iliak artelerin osteal lezyonlarında kissing tekniği ile her iki ilak artere eş zamanlı PTA ve stent implantasyonu ile aterosklerotik plağın diğer iliak arterde stenoz oluşması önüne geçilmektedir.

 
 
Her iki ana ilak arter proksimalinde darlığın kissing PTA ve stent yöntemi ile tedavisi

6 – Femoro-popliteal stenoz ve oklüzyonlarının perkütan yolla tedavisi

Yüzeyel femoral arter, popliteal arter ve krural arterlerin steno oklüziv hastalıklarının tedavisinde PTA özellikle cutting balon ile yapılan PTA’larda kısa segment patolojilerde başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Uzun sureli kontrolsiz diabetli olugularda krural arterde yaygın aterosklerotik değişikliklere ve diabetik ülserlere karşılaşılmaktadır. Bacak kurtarma adıyla anılan tedavi yönteminde bacaklar uygun olgularda kesilmekten kurtarılabilmektedir. Koroner arterde cutting balon anjioplasti konvansiyonel balon anjiyoplastiye göre daha başarılı sonuçlar alınmıştır. Krural arterlerde koroner arterlerle benzer özelliktedir. Koroner arterde etkinliği kanıtlanmış ekzantirik yerleşimli bifurkasyon düzeyindeki kalsifiye darlıklarda cutting balon kullanımı etkinliği yüksektir.

 
Yüzeyel femoral artedeki ve posterior tibial arterdeki darlık ve tedavi sonrası

7 – Abdominal veya torasik aort anevrizmalarının endovasküler greft ile tedavisi

Abdominal veya torasik aort anevrizmalarının endovasküler yolla tedavisi uygun olgularda açık cerrahi göre daha başarılı olup komplikasyonu daha azdır. Greft femoral arteriotomi ile endovasküler yolla yerleştirile bilmektedir. Abdonal aortada özellikle renal arter distalindeki anevrizmalar ile torasik aortada sol subklavian arter distalindeki anevrizmalar endovasküler tedaviye uygun olgulardır.

 
İnfrarenal arterdeki abdominal aort anevrizmasının endovasküler yolla tedavisi

8 – Hepatik kemoembolizasyon

Ülkemizde hepatit B ve C yaygın olarak görülmektedir. Yöresel farklılıklar görülse de alkol tüketiminda artış mevcuttur. Alkol kötüye kullanımı ve hepatite sekonder sirotik zeminde gelişmiş hepatosellüler Ca (HCC) tedavisinde sistemik kemoterapinin etkinliği az, yan etkisi fazladır. HCC arteriyel yolla kanlanmaktadır. Günümüz teknolojisi ile 3F kateter ile arteri besleyen hepatik arterlere ulaşıp karaciğerin diğer bölümlerini koruyarak tümöre selektif kemoembolizasyon yapılabilmektedir. Biyopsi veya AFP ve görüntüleme yöntemleri ile hepatoselliler Ca olduğu kanıtlanmış, total olarak rezeke edilemeyen, Child skoruna göre A veya B olgularda hepatik kemoembolizasyon endikasyonu mevcuttur. Lipiodol ile kemoteropetik ajanın (5-flurourasi, mitomisin, cisplatin veye adriomisin) emülsiyonu hazırlanıp tümör arterine verilerek kemoembolizasyon yapılmaktadır. İşlem 2 ay ara ile 3 veya 4 defa tekrar edilebilmektedir.

Radyoloji